בישראל, ישנם שני כיסויים עיקריים למצב של אובדן כושר עבודה בהם מכוסים כמעט כל תושבי המדינה שעברו את גיל 18 וטרם הגיעו לגיל פרישה, המוסד לביטוח לאומי וביטוחים פרטיים.
מהו אובדן כושר עבודה מלא לעומת אובדן כושר עבודה חלקי?
אובדן כושר עבודה מלא, הוא מצב שבו אדם איבד את כושר העבודה שלו באופן מוחלט. בביטוח לאומי מצב זה מכונה דרגת אי כושר מלאה והאחוז הניתן הוא 100%. בחברות הביטוח ובקרנות הפנסיה והאחוז המקובל לעניין זה הוא 75% אובדן כושר(במקרים מסוימים גם 70%)המשמעות היא שמי שיכול לעבוד פחות מ-25% ממה שעבד טרם הפגיעה – יהיה זכאי לקבלת פיצוי בגין אובדן כושר עבודה.
לעומת זאת, כאשר מדובר באובדן כושר עבודה חלקי המשמעות היא כי האדם יכול להמשיך לעבוד אך לא כפי שעבד טרם הפגיעה.
מצבים של אובדן כושר חלקי יכולים לקרות למשל, כאשר אדם אינו יכול לעבוד במקצוע שרכש ועליו לעבוד עתה בתחום אחר, בו רמת השכר תהיה נמוכה באופן משמעותי או מצב שבו הנפגע יכול לעבוד במקצוע שלו אך בהיקף משרה נמוך, מה שמוביל לאותה תוצאה – של ירידה ניכר ברמת ההכנסות. בביטוח לאומי ישנם שיעורים שונים לאובדן כושר עבודה: 60%, 65% או 74%.
ביטוח אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה
כל אדם עובד בישראל המפריש כספים לקרן פנסיה מבוטח במסגרת זו למצב של אובדן כושר עבודה. הקרנות נבדלות זו מזו וכדי לדעת את הזכויות המדויקות יש לקרוא בקפידה את תקנון הקרן אליה מועברים הכספים מידי חודש.
הכיסוי לאובדן כושר עבודה בקרן פנסיה סטנדרטית היום כולל מקרים של אובדן כושר עבודה חלקי בשיעור של 25% ומעלה. השכר המבוטח לשכירים לפיו מחושבת קצבת הנכות הוא השכר הממוצע ב-3 או 12 החודשים האחרונים – לפי הגבוה מבניהם. ההכנסה המבוטחת לעצמאים נקבעת על ידי חילוק סכום ההפקדה החודשי הממוצע ב-16%.
הפיצוי המקסימלי בביטוחי אובדן כושר עבודה לא יעבור את ה-75% מההכנסה, גם בביטוחים בקרנות הפנסיה וגם בביטוחים בחברות הביטוח.
ההחלטה על הזכאות לקבלת פנסיית נכות מתקבלת במסגרת וועדה רפואית של קרן הפנסיה והיא הגורם היחיד שיכול לקבוע אובדן כושר עבודה לעמיתי קרן הפנסיה. גם במקרה בו הוכר החולה ע"י הביטוח הלאומי כמי שאיבד את כושר השתכרותו – הוא חייב לעבור ועדה רפואית של קרן הפנסיה והיא רשאית לקבל החלטה שאינה מסתמכת על החלטת הביטוח הלאומי. החולה רשאי להביא עימו לוועדה הרפואית כל מסמך רפואי וכל חוות דעת רפואית, וכמו כן הוא רשאי להביא רופא מומחה מטעמו, וקרן הפנסיה מחויבת לשלם לרופא על השתתפותו בוועדה בהתאם לתעריף שהיא משלמת לרופאים מטעמה. ניתן לערער על החלטת הועדה הרפואית לוועדה רפואית עליונה של קרן הפנסיה. החלטת הועדה הרפואית העליונה שתתקבל לאחר הערעור היא סופית ומחייבת ולא ניתן לערער עליה בשאלות רפואיות. על החלטות בנושאים שאינם רפואיים ניתן לערער לבית הדין לעבודה.
גובה הקצבה החודשית משתנה מקרן פנסיה אחת לאחרת, והיא נקבעת בהתאם לתקנון הקרן ולמסלול הביטוחי שנבחר בעת ההצטרפות או עודכן לאחר מכן. במרבית קרנות הפנסיה החדשות הכיסוי הביטוחי לאבדן כושר עבודה מלא הוא 75% מהשכר או ההכנסה העמיתים בקרן. בקרנות הפנסיה הוותיקות לעומת זאת, מחושבת הקצבה החודשית כמכפלה של שלושה גורמים: שיעור הנכות של המבוטחX השכר הקובעX שיעור קצבת הזקנה שהמבוטח יכול היה לצבור עד גיל פרישה.
קצבה בגין אובדן כושר עבודה חלקי מחושבת לפי מכפלת שיעור אבדן כושר העבודה בקצבת הנכות המלאה (75% מהשכר המבוטח). לדוגמא – אם הוחלט כי איבדת את כושר העבודה באופן חלקי של 50%, תקבל קיצבה של 37.5%, לפי המכפלה של 50%X75%
קרנות הפנסיה משלמות את קצבת הנכות החל מהיום ה-91 בו אבד כושר העבודה, אלא אם יש הרחבה הנקראת "פרנצ'יזה", המאפשרת קבלת תשלום גם עבור החודשים הראשונים. הקצבה משולמת עד לתום תקופת הנכות הזמנית, או אם נקבעה לצמיתות – עד לגיל הפרישה, אז מתחילים תשלומי הפנסיה הרגילה.
ביטוח אבדן כושר עבודה בחברת ביטוח
ביטוח זה מבטיח לעמית כי במקרה של אובדן כושר עבודה הוא יקבל קצבה חודשית מחברת הביטוח במקרה שלא יוכל להמשיך לעבוד בתחום עיסוקו או בכל משלח יד סביר אחר התואם את ההשכלה, הניסיון וההכשרה שלו.
ישנם 3 סוגים עיקריים של סוגי ביטוחים למצב של אובדן כושר עבודה:
- ביטוח פרטי: מיועד לאנשים פרטיים ולעובדים עצמאיים, כולל כיסוי למקרה מוות (ריסק) וחיסכון לפרישה, לביטוח זה ניתן להוסיף כיסוי אובדן כושר עבודה וכיסויים נוספים לפי בחירה.
- ביטוח מנהלים: ביטוח המיועד לעובדים שכירים ומנהלים, כולל ביטוח קצבת זקנה וכיסוי אובדן כושר עבודה. עלויות הביטוח משולמות בחלקן ע"י העובד ובחלקן ע"י המעביד.
- ביטוח קולקטיבי: ביטוח לקבוצה גדולה של אנשים (100 לפחות), לרוב מדובר בביטוח ללא גורם חיסכון לגיל פרישה. הביטוח הקולקטיבי יכול להיות רלוונטי לעניין אובדן כושר עבודה ולביטוחים רפואיים נוספים (כגון: ביטוח רפואי, ביטוח מחלות קשות, ביטוח סיעודי ועוד…).
הכיסוי לאובדן כושר עבודה בחברת הביטוח הוא בדרך כלל למצב של אובדן כושר עבודה מלא (75% אובדן כושר) אך יש פוליסות שמבטיחות גם כיסוי למקרה של אובדן כושר חלקי.
אם אושרה לאדם קצבת אובדן כושר עבודה הוא יהיה זכאי גם לפטור מתשלום הפרמיה לתקופת אובדן הכושר. המבוטח יקבל את הפיצויים מחברת הביטוח כל עוד לא תמה תקופת הביטוח ובמידה ולא החלים וחזר לשגרת עבודתו.
הגשת תביעת לחברת הביטוח
הגשת התביעה לחברת הביטוח נעשית באמצעות מילוי טופס תביעה.
במעמד התביעה יש לצרף את המסמכים הבאים:
- מסמכים רפואיים המעידים על מצבו הרפואי של המבוטח
- אישורי שכר: מבוטח אשר עבד כשכיר יצרף 12 תלושי שכר אחרונים או לחילופין, טופס 106, כאשר אלו מתייחסים לתקופה של לפני אובדן כושר עבודה.
- מבוטח עצמאי יידרש להגיש אישור של רואה חשבון על הכנסתו השנתית החייבת במס טרם תקופת אובדן כושר עבודה.
- אישורים נוספים: במקרה ומדובר בתאונת עבודה על המבוטח לצרף אישורים מהמוסד לביטוח לאומי.
במידה ותאושר התביעה תשולם למבוטח קצבה חודשית. גובה הקצבה הוא בהתאם לתנאי הפוליסה, בדרך כלל התשלום יהיה מ75% מן המשכורת הממוצעת של המבוטח ב-12 החודשים האחרונים שטרם הפגיעה, אשר הובילה לאובדן כושר עבודה.
קרן פנסיה היא חיסכון המקנה לבעליו קצבה לשארית חייו עם הגיעו לגיל הפרישה או במקרה של נכות הגורמת לאובדן כושר עבודה. קרנות הפנסיה פועלות ע"פ תקנון שהוא מעין חוזה לכלל המבוטחים.
מדי חודש מועברים כספים מהעובד והמעביד לקרן הפנסיה ונצברים בסל המקנה זכויות בגיל פרישה, ליורשים במקרה של פטירה ובמקרה של אובדן כושר עבודה. מי שלא שולמו עבורו דמי גמולים במשך מספר חודשים רצופים יתכן ולא יוכל לתבוע את קרן הפנסיה עקב אובדן כושר עבודה.
