בדיקת זכאות
שלב שני - מילוי הפרטים לצורך הבדיקה
שלב 2 מתוך 2
אנא הקפידו למלא את כל השדות בצורה תקנית כדי שנוכל לבדוק בצורה הטובה ביותר את התיק שלכם
אנא הקפידו למלא את כל השדות בצורה תקנית כדי שנוכל לבדוק בצורה הטובה ביותר את התיק שלכם
כל הזכויות שמורות למזור דרום
במידה ואין לכם מסמך "סיכום מידע רפואי" במחשב מומלץ להיכנס ולמלא את הטופס מהמכשיר הנייד, שם ניתן למלא את הטופס ולצלם את המסמך בקלות.